Analyser les origines de l’infertilité pour une meilleure prise en charge

Comprendre les différentes causes de l’infertilité

L’infertilité touche aujourd’hui 3,3 millions de personnes en France, soit 1 couple sur 4¹ selon les chiffres les plus récents. Elle est en augmentation constante depuis 20 ans dans les pays industrialisés. La difficulté à concevoir un enfant est un sujet encore mal connu, qui touche l’intimité des personnes avec des conséquences à la fois personnelles et sociétales. La première question qui s’impose c’est : pourquoi ? En effet, découvrir les causes de l’infertilité est la meilleure manière de s’orienter vers un traitement adapté, car même si l’infertilité est en hausse, les traitements progressent aussi : aujourd’hui, dans une classe de petite section de maternelle, 1 enfant sur 301 est né par Assistance Médicale à la Procréation (AMP).

^{1 Rapport sur les causes d’infertilité – Samir Hamamah ; Salomé Brioux – Ministère des Solidarités et de la Santé, 21 février 2022}

3 idées-clés sur l’infertilité

L’infertilité désigne la difficulté à devenir parent, pour un couple hétérosexuel, un couple de femmes ou une femme seule.
Pour un couple hétérosexuel, on parle d’infertilité après une période de 12 à 24 mois² de rapports sexuels réguliers sans contraception. Entre 1/3 et 50 % des grossesses² se produisent après 6 mois de tentatives.
Dans environ ¾ des cas, l’infertilité est d’origine féminine, masculine ou les deux à la fois. Dans 10 à 25 % des cas, elle reste inexpliquée².

^{2 Inserm Dossier infertilité – Septembre 2019}

Les causes d’infertilité communes, féminines et masculines

Au-delà des causes médicales liées à une anomalie biologique de fonctionnement de l’appareil reproducteur de l’homme ou de la femme, l’augmentation de l’infertilité ces deux dernières décennies s’explique par l’association de multiples facteurs : recul de l’âge de procréation, tabagisme, exposition aux perturbateurs endocriniens, pollution, mais aussi surpoids et stress…

Les causes sociétales

Le premier facteur d’infertilité, c’est le recul de l’âge de la maternité : en France, les femmes ont désormais leur premier bébé à 31 ans en moyenne en 2022¹ contre 29 ans en 2019. En 40 ans, cet âge a augmenté de 5 ans.

Poursuite des études, gestion de carrière, crise économique, difficultés de concilier vie professionnelle et vie familiale, incertitudes sur l’avenir… Beaucoup de raisons peuvent amener un couple à différer son projet d’enfant.
Mais la fertilitéCapacité pour un couple à concevoir, c’est-à-dire de débuter une grossesse.... féminine diminue naturellement à partir de 30 ans, la fertilitéCapacité pour un couple à concevoir, c’est-à-dire de débuter une grossesse.... masculine à partir de 40 ans, ce qui explique une hausse du risque d’infertilité. Ainsi, les chances de grossesse sont évaluées à 25 % par cycle entre 25 et 30 ans, mais à 12 % seulement à 35 ans et 6 % au-delà de 40 ans. Il existe donc un décalage entre l’horloge biologique, notamment féminine, et l’évolution des rythmes de vie contemporains.

^{1 Bilan démographique 2022 – INSEE Janvier 2023}

L’évolution de la fertilitéCapacité pour un couple à concevoir, c’est-à-dire de débuter une grossesse.... avec l’âge

Chez les femmes

On parle souvent de « l’horloge biologique féminine », car chaque femme dispose d’une réserve d’ovocytes personnelle, déterminée à la naissance pour la vie entière. Ce stock fixe d’ovocytes diminue notablement à partir de 38 ans avant d’être épuisé à la ménopause, autour de 50-55 ans environ. L’insuffisance ovarienne liée à l’âge s’accompagne également d’une altération de la qualité des ovocytes, qui se traduit souvent par des fausses couches.

Chez les hommes

L’appareil reproducteur masculin fabrique des spermatozoïdes tout au long de la vie. Cependant, les effets de l’âge sur la fertilitéCapacité pour un couple à concevoir, c’est-à-dire de débuter une grossesse.... existent également et sont de mieux en mieux connus. La concentration et la qualité des spermatozoïdes diminue à partir de 40 ans, puis très notablement à partir de 50 ans, avec un risque de fausse couche et de pathologies génétiques augmenté.

Les causes environnementales

On parle ici d’environnement au sens large, aussi appelé « exposome » : l’ensemble des expositions environnementales (non génétiques) auxquelles chaque individu est soumis au cours de sa vie. Cela inclut notamment les pollutions de tous ordres (pollution de l’air, métaux lourds, solvants, polluants organiques persistants, pesticides), les perturbateurs endocriniens, mais aussi le mode de vie : une mauvaise alimentation et un surpoids ou à l’inverse une maigreur excessive chez les femmes, la consommation de tabac ou de drogues… Tous ces éléments extérieurs jouent un rôle néfaste important sur l’infertilité masculine et féminine, directement ou indirectement. Ils peuvent entraîner une insuffisance ovarienne précoce, une augmentation des fausses couches, ou encore une altération de la qualité du sperme.

Par exemple, une analyse de 2017 montre un déclin de plus de 50% de la concentration en spermatozoïdes chez les hommes des pays industrialisés entre 1973 et 2011¹.
Concernant les causes psychiques, le stress modifie l’équilibre hormonal avec des chances de fécondationÉtape de la reproduction correspondant à la pénétration d’un spermatozoïde à l’intérieur d’un ovocyte et qui vont s’unir pour former un embryon.... diminuées de 40%² chez les femmes ayant un niveau de stress élevé.

^{1 Rapport sur les causes d’infertilité – Samir Hamamah ; Salomé Brioux – Ministère des Solidarités et de la Santé, 21 février 2022

2 Inserm Dossier infertilité – Septembre 2019}

Les causes médicales

On sait que certains déséquilibres hormonaux, dus à un mauvais fonctionnement de l’hypothalamus et de l’hypophyse, peuvent expliquer certains cas d’infertilité masculine et féminine. Ainsi, les troubles de la testostérone se traduisent par un déficit de production de spermatozoïdes chez l’homme, l’excès de prolactine par une absence d’ovulationExpulsion hors de l’ovaire d’un ovocyte mûr provenant d’un follicule mature. Théoriquement, l’ovulation a lieu vers le 14e jour du cycle menstruel. Après l’ovulation, le site où s’est produit l’ovulation va se transformer en glande (le corps jaune), qui sécrète de la progestérone.... chez la femme.

Ces troubles hormonaux peuvent être liés à une maladie (tumorale ou génétique) ou à une anomalie fonctionnelle. Chez les femmes, c’est notamment le cas lorsqu’il y a un déficit des apports lipidiques ou à des apports alimentaires trop faibles par rapport à une activité physique très intense.
Enfin, l’infertilité féminine et masculine peut être causée par certains cancers et traitements anti-cancéreux, comme la chimiothérapie. La prise de médicaments anodins (antalgiques, anti-reflux, antihistaminiques…) est actuellement étudiée, car elle pourrait avoir un impact sur les fonctions reproductrices chez l’homme comme chez la femme.

diagnostic d'un médecin auprès de deux personnes se tenant la main

Bon à savoir
En cas de traitement médicamenteux pouvant induire une infertilité féminine ou masculine, il est recommandé de recueillir au préalable les ovocytes et/ou le tissu ovarien pour les femmes, les spermatozoïdes pour les hommes afin de les conserver en cas d’une éventuelle utilisation ultérieure dans le cadre d’une AMP.

Les causes d’infertilité d’origine masculine

D’après les connaissances actuelles, l’infertilité masculine est majoritairement liée à une altération de la production des spermatozoïdes, la « spermatogenèse » en langage scientifique : soit les spermatozoïdes sont trop peu nombreux, soit de mauvaise qualité ou totalement absents du sperme. Mais il existe aussi des cas d’anomalies des voies génitales conduisant à une infertilité masculine.

Les troubles de la spermatogenèseProcessus de fabrication des spermatozoïdes par les testicules....

C’est la principale cause d’infertilité masculine. On distingue 3 principales anomalies dans le sperme :

L’oligospermie : quantité trop faible et manque de mobilité des spermatozoïdes
L’oligo-asthéno-tératospermie (OATS) : diminution de la quantité de spermatozoïdes et fréquence élevée de formes anormales de spermatozoïdes
L’azoospermie : absence de spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle).... dans le sperme

Les causes peuvent être diverses : génétiques, consécutives à une maladie, un accident avec traumatisme des testiculesOrganes masculins de la reproduction, au nombre de deux, situés dans les bourses. Encore appelés « gonades » masculines, les testicules produisent les spermatozoïdes et les hormones masculines (la testostérone principalement)...., un traitement médicamenteux (chimiothérapie) ou l’usage de drogues.

Les anomalies fonctionnelles

Dans certains cas, les spermatozoïdes ne peuvent être acheminés normalement dans les voies génitales à cause d’une obstruction : absence de canaux déférents d’origine génétique, canaux endommagés par une infection ou une intervention chirurgicale, traumatisme…Enfin, il faut aussi explorer les autres perturbations potentielles de la fonction sexuelle, comme les troubles de l’érection et de l’éjaculationÉmission de sperme par la verge au moment de l’orgasme..

Les causes d’infertilité d’origine féminine

Les causes d’infertilité féminine sont nombreuses mais étudiées depuis plus longtemps que celles de l’infertilité masculine. On distingue les troubles du cycle et les causes mécaniques d’infertilité féminine. Différents traitements peuvent être envisagés selon le type de cause.

Les troubles du cycle d’origine hormonale

Très répandus, ils représentent environ 20%¹ des cas d’infertilité féminine et se répartissent en 3 grands groupes :

Le syndrome des ovairesOrganes féminins de la reproduction, au nombre de deux, situés de chaque côté de l’utérus. Encore appelés « gonades féminines », les ovaires fabriquent les cellules reproductrices féminines (ovocytes) et les hormones féminines (œstradiol et progestérone principalement).... polykystiques (SOPK) est la 1^ère cause d’infertilité féminine. C’est un dérèglement hormonal qui touche 5 à 10 % des femmes en France ¹. Un taux de testostérone élevé perturbe le cycle, empêche le développement des folliculesFormations arrondies situées dans les ovaires, formées d’un ovocyte entouré de cellules nourricières et contenant un peu de liquide. Au cours de sa croissance, le follicule est visible à l’échographie, contrairement à l’ovocyte, qui lui est trop petit pour être vu.... et l’ovulationExpulsion hors de l’ovaire d’un ovocyte mûr provenant d’un follicule mature. Théoriquement, l’ovulation a lieu vers le 14e jour du cycle menstruel. Après l’ovulation, le site où s’est produit l’ovulation va se transformer en glande (le corps jaune), qui sécrète de la progestérone.....
Les troubles endocriniens induisent un déséquilibre hormonal, perturbent le cycle et l’ovulationExpulsion hors de l’ovaire d’un ovocyte mûr provenant d’un follicule mature. Théoriquement, l’ovulation a lieu vers le 14e jour du cycle menstruel. Après l’ovulation, le site où s’est produit l’ovulation va se transformer en glande (le corps jaune), qui sécrète de la progestérone..... Il s’agit souvent d’une production excessive de prolactine par l’hypophyse.
L’insuffisance ovarienne prématurée ou baisse de la réserve ovarienne est la 1^ère cause d’infertilité féminine après 35 ans² et touche de nombreuses femmes : 1 sur 10 000 de moins de 20 ans, 1 sur 1000 de moins de 30 ans et 2 sur 100 de moins de 40 ans². La perte accélérée des ovocytes est encore mal connue, elle pourrait avoir des causes génétiques et environnementales.

^{1 « Comprendre l’infertilité » ameli.fr – Janvier 2023

2 Inserm Dossier infertilité – Septembre 2019}

Les anomalies mécaniques

Comme chez l’homme, plusieurs obstacles peuvent empêcher la fécondationÉtape de la reproduction correspondant à la pénétration d’un spermatozoïde à l’intérieur d’un ovocyte et qui vont s’unir pour former un embryon.... et expliquer une infertilité féminine.

Les pathologies tubaires se traduisent par une obstruction des trompes qui relient les ovairesOrganes féminins de la reproduction, au nombre de deux, situés de chaque côté de l’utérus. Encore appelés « gonades féminines », les ovaires fabriquent les cellules reproductrices féminines (ovocytes) et les hormones féminines (œstradiol et progestérone principalement).... à l’utérusOrgane féminin de la reproduction comportant un col et une cavité (corps de l’utérus), dans laquelle l’embryon s’implante. C’est le site de développement de l'embryon puis du fœtus pendant la grossesse..... Elles peuvent être génétiques, causées par des infections ou une pathologie, comme l’endométriose.
L’endométriose touche près de 10% des femmes¹ . Cette maladie chronique se caractérise par un développement de tissu semblable à la muqueuseParoi qui tapisse l’intérieur de la cavité utérine, également appelée « endomètre » ou « dentelle utérine ». C’est le site d’implantation de l’embryon. Au moment des règles, la partie la plus superficielle de la muqueuse utérine se détache de l’utérus, provoquant des saignements.... utérine en dehors de l’utérusOrgane féminin de la reproduction comportant un col et une cavité (corps de l’utérus), dans laquelle l’embryon s’implante. C’est le site de développement de l'embryon puis du fœtus pendant la grossesse...., notamment sur les ovairesOrganes féminins de la reproduction, au nombre de deux, situés de chaque côté de l’utérus. Encore appelés « gonades féminines », les ovaires fabriquent les cellules reproductrices féminines (ovocytes) et les hormones féminines (œstradiol et progestérone principalement).... et le péritoine. Très douloureuse, elle met en jeu plusieurs mécanismes associés conduisant à l’infertilité féminine.
Des anomalies utérines peuvent être responsables d’une infertilité, comme l’absence d’utérusOrgane féminin de la reproduction comportant un col et une cavité (corps de l’utérus), dans laquelle l’embryon s’implante. C’est le site de développement de l'embryon puis du fœtus pendant la grossesse...., des malformations, des polypes de l’endomètreParoi qui tapisse l’intérieur de la cavité utérine, encore appelée « muqueuse utérine » ou « dentelle utérine ». C’est le site d’implantation de l’embryon. Au moment des règles, la partie la plus superficielle de l’endomètre se détache de l’utérus, provoquant des saignements.... ou des fibromes utérins par exemple.
Des anomalies de la glaire cervicaleSécrétion produite par les glandes du col de l’utérus ayant un aspect de gel visqueux. En période d’ovulation, sous l’effet des hormones, elle devient plus abondante et perméable aux spermatozoïdes, qui peuvent ainsi pénétrer à l’intérieur de l’utérus.... empêchent la fécondationÉtape de la reproduction correspondant à la pénétration d’un spermatozoïde à l’intérieur d’un ovocyte et qui vont s’unir pour former un embryon.... à cause d’une incompatibilité avec les spermatozoïdes.

^{1 Ameli.fr , « Comprendre l’endométriose » – Octobre 2023

Organisation Mondiale de la Santé, Endométriose – Mars 2023

Ministère de la Santé et des Solidarités – Mars 2023

EndoFrance.org}

Que faire en cas d’infertilité ?

L’interlocuteur privilégié reste votre médecin traitant, votre gynécologue ou une sage-femme. Un entretien approfondi avec vous et votre partenaire, si vous êtes en couple, vise à identifier d’éventuelles causes simples et explicables d’infertilité. Le médecin pourra ensuite proposer une première série d’explorations pour l’homme et la femme : courbes de température, test d’ovulationExpulsion hors de l’ovaire d’un ovocyte mûr provenant d’un follicule mature. Théoriquement, l’ovulation a lieu vers le 14e jour du cycle menstruel. Après l’ovulation, le site où s’est produit l’ovulation va se transformer en glande (le corps jaune), qui sécrète de la progestérone...., analyse du sperme, vérifications fonctionnelles…

Selon la situation, il pourra prescrire des traitements pour stimuler l’ovulation de la femme ou vous adresser rapidement à un centre pluridisciplinaire d’Assistance Médicale à la Procréation (AMP). Il peut aussi arriver qu’il vous oriente vers un confrère andrologue, endocrinologue, urologue, généticien, psychologue ou un professionnel diplômé en sexologie.

Les examens pour déceler une infertilité féminine

L’analyse de la durée et de la régularité des cycles menstruels de la femme permet à votre médecin d’évaluer la qualité de l’ovulationExpulsion hors de l’ovaire d’un ovocyte mûr provenant d’un follicule mature. Théoriquement, l’ovulation a lieu vers le 14e jour du cycle menstruel. Après l’ovulation, le site où s’est produit l’ovulation va se transformer en glande (le corps jaune), qui sécrète de la progestérone.... et ainsi de fixer les dates des examens à faire.

La prise de sang : permet de mesurer les taux hormonaux. Votre médecin indiquera le jour du cycle où elle doit être réalisée. Elle permet de préciser certaines anomalies du fonctionnement ovarien.
L’échographie pelvienne : est pratiquée habituellement par voie vaginale, vessie vide. C’est un examen indolore et sans risque particulier. Il permet de visualiser les ovaires et l’utérus.
L’analyse des trompes : pour choisir la technique d’AMP la plus adaptée (insémination ou fécondation in vitro), il faut savoir si les trompes sont bien perméables. En effet, les trompes sont le lieu de la fécondation naturelle. Différentes techniques existent pour cela, dont l’hystérosalpingographie.
Des examens complémentaires : pourront être prescrits dans certains cas (IRM, hystérosonographie, cœlioscopie…)

Les examens pour déceler une infertilité masculine

Avant toute chose, un point important à préciser : contrairement aux idées reçues, l’infertilité masculine n’a rien à voir avec l’impuissance sexuelle. Le premier examen proposé pourra être un examen clinique andrologique.

Les analyses du sperme

Le spermogrammeAnalyse biologique du sperme évaluant le volume du recueil, le nombre, la mobilité, la viabilité et l’aspect morphologique des spermatozoïdes.... est généralement prescrit dès le début du bilan. Le recueil de sperme est réalisé par masturbation au laboratoire pour éviter l’altération des spermatozoïdes pendant le transport. Au préalable, deux à cinq jours d’abstinence sont recommandés. Il doit être réalisé à distance d’épisodes de fièvre ou de prises de médicaments pouvant interférer avec la fabrication de spermatozoïdes. Si des anomalies sont détectées sur un premier spermogramme, un deuxième est demandé deux à trois mois après le premier test pour confirmer ou non les anomalies observées. La spermoculture permet de rechercher une éventuelle infection du sperme. Elle peut être répétée avant les tentatives d’assistance médicale à la procréation. Un test de migration et de survie des spermatozoïdes complète systématiquement le spermogramme avant le déclenchement de l’assistance médicale à la procréation. Il permet parfois de mieux préciser des anomalies éventuelles du spermogramme

Les examens complémentaires

Si les anomalies du spermogramme sont confirmées, des examens complémentaires sont prescrits : échographie des organes génitaux, dosages hormonaux, caryotype ou autres examens génétiques.

Le parcours de soin et l’assistance médicale à la procréation (AMP)

Le bilan de fertilitéCapacité pour un couple à concevoir, c’est-à-dire de débuter une grossesse.... est essentiel : il sera analysé par une équipe pluridisciplinaire. Il permet d’évaluer le délai souhaitable pour votre prise en charge, les chances de grossesse naturelle pour les couples composés d’un homme et d’une femme, le taux de succès escompté après AMP et aussi les risques des différents traitements.
Votre médecin vous informe et vous propose un parcours précisément adapté à votre cas.

Concernant les couples hétérosexuels, il peut arriver que le bilan ne révèle aucune cause évidente d’infertilité compte tenu des connaissances actuelles. On parle d’infertilité inexpliquée. Une assistance médicale à la procréation peut néanmoins vous être proposée.

Dans cette proposition, le médecin intègre des éléments relatifs à l’âge et la durée de l’infertilité. Vous pouvez bien évidemment en discuter avec lui.

Il peut arriver qu’il n’y ait pas de proposition thérapeutique évidente, ou qu’elle ne vous convienne pas. Dans ce cas, votre médecin examine avec vous les solutions alternatives.